目录
- 医疗保险：路线图
- 通常不承保的服务
- 你有什么要求？
- 其他保险陷阱
- 底线
浏览医疗保险是一项艰巨的任务。 消费者通常不知道提供哪种服务，承保哪些服务以及最终承担多少费用。 医生要求提供服务，患者遵循医生的命令，保险只支付一部分费用或根本不付任何费用，并且患者拿着袋子和账单的情况并不少见。
其他常见情况：病人打电话给医生询问特定测试或治疗的价格，但被告知价格未知。 或计划参加者打电话给他们的健康保险公司，要求提供一项服务的惯常费用（以确定将支付多少费用），只是被告知“取决于情况”。 没有人知道价格不愿进入当地的电子产品商店，但在医疗方面，这基本上是患者的期望。
公平地讲，传统上被称为医疗保健守门员的健康保险公司已经意识到了这一点，并且近年来尝试提高价格透明度。 尽管做出了这些努力，但医疗保险的覆盖范围还是存在许多陷阱。 学习如何解决这些问题应使受过教育的医疗保健消费者受益。 以下是大多数保险公司拒绝提供的服务，并介绍了如何获得最初可能被拒绝的承保范围。
重要要点
- 健康保险通常涵盖大多数医生和医院的就诊，处方药，保健和医疗设备，而大多数健康保险将不包括选修或美容程序，美容治疗，非处方药物使用或全新技术。如果被拒绝，保单持有人可以根据个人情况和预后要求例外或津贴。
医疗保险：路线图
Medicare可为消费者提供最深入的承保利益。 Medicare系统是联邦政府运营的医疗保险系统，主要授予65岁以上的美国公民。 通常，所有医疗保险福利设计的基础是医疗保险系统。 许多商业健康保险计划都是在将基本福利授予Medicare受助人之后建模的。
重点是健康和保健，而不是疾病； 年度体检未完全涵盖在Medicare中，对严重疾病的治疗通常也需要自付费用或共同保险费。 在为商业健康保险设置基本计划设计之后，根据计划发起人（例如雇主）的要求，添加其他福利。
要了解Medicare计划涵盖的基本知识，您可以访问其网站。 Medicare不是“早期采用者”系统； 因此，大多数新技术通常根本没有涵盖，也没有像其他经过更多时间检验的技术那样健壮。 一个例子是心脏手术中的药物洗脱支架与裸金属支架，陶瓷髋关节置换与传统金属支架。 获得可靠程序的覆盖范围比那些可能被视为“测试过程”的覆盖范围要容易得多。 同样，室内实验室测试通常落后于最新技术。 一个例子是ThinPrep pap测试。
通常不承保的服务
尽管每个福利计划都是不同的，但取决于保荐人的需求以及州的法规（每个州都有自己的保险专员），但是大多数健康保险计划通常不提供某些服务。
整容程序
典型的计划通常不包括许多改善某人外观的服务，例如整容手术和某些皮肤科手术。 有趣的是，由于消费者选择采用这些程序，因此对他们来说价格具有很大的透明度。 想要激光脱毛的消费者可以致电任意数量的提供者，每个提供者都可以立即报价。
生育治疗
这些费用通常不包含在健康保险中，尽管健康保险公司需要支付进行不育诊断所需的所有检查费用。 但是，这是各州之间不同的治疗领域之一。
标签外处方
处方药已针对特定疾病（例如自身免疫性疾病）进行了测试和批准。 有时，这些药物可用于未在“标签”上列出的疾病。 在某些情况下，保险公司可能会拒绝为这些标签外用途付费。
产品或服务中的新技术
支付这些成本的过程通常很慢，尤其是如果该技术没有证明因成本增加而带来的额外收益时。 医疗公司的任务是证明新药，新产品或新测试可为消费者带来可衡量的收益，从而使成本可以提高死亡率或发病率（基本上可以挽救生命或减少不良健康）。 由于Medicare并不是新技术的早期采用者，因此其他保险计划通常会效仿并等待更多数据，然后再将其包含在承保范围之内。
你有什么要求？
尽管有些服务通常没有包括在内，但在某些“特殊情况下”，保险公司确实例外并涵盖了这些服务。 但是，在许多服务未涵盖的情况下，消费者可以采取其他几种行动。
获得新技术报道
在新技术相对于旧技术提供更多好处的情况下，消费者会尝试几种方法让保险公司付款。 许多保险公司要求医生“证明”为什么更昂贵的程序或产品更有益。 此外，保险公司可以为手术支付特定的费用，而患者可以支付差额以获取新技术，换句话说，可以获得部分承保。 此过程的第一步是与保险公司讨论承保范围，确定承保范围，并与医生就总费用以及您需要支付的费用达成协议。
获得新药的保险
市场上引入的许多新药或服务都经过了试验，以测试额外的收益或用途。 消费者可以尝试参加其中一项试用，并在试用中获得服务或产品。 但是，尽管每个试验的设计都是不同的，但许多试验都有一组参与者接受“安慰剂”（一种假治疗），因此不能保证您会获得药物或服务。 您的医生应该能够帮助您了解可用的任何试验，因为美国食品药品管理局（FDA）要求列出药物试验。
购买保险计划骑手
健康保险公司为被保险人提供购买骑手的选择，这是一项附加的保单功能，以获得特定的承保利益。 但是，这些骑手可能很昂贵，可能无法购买所有治疗方法。
上诉被拒绝
受保人可以对保险公司的拒绝提出异议。 每个保险公司都必须向被保险人提供上诉所需的程序。 此外，如果上诉程序导致其他拒绝，则被保险人可以向州保险专员上诉，以对该案进行复审。 该过程可能会有些漫长，但通常对被保险人没有任何成本。
托管式护理计划具有关于使用网络内和网络外护理的规则，必须遵守这些规则，以确保覆盖服务。
其他保险陷阱
一些医生办公室将帮助消费者浏览保险迷宫以确定承保范围。 但是，作为消费者，明智的做法是直接与保险公司联系以确认是否涵盖了该程序。 令人沮丧的是，保险公司有时会拒绝与被保险人交谈，而仅与医师办公室交谈。 但是持久性通常会有所回报。
消费者需要注意的保险范围还有很多其他陷阱。 一些最常见的是：
- 预先批准：许多保险计划需要某些医疗服务（例如手术或住院）的预先批准或事先授权。 您或您的医生必须在获得护理之前与保险公司联系以获得授权； 如果您不这样做，则您的保险可能不会涵盖该服务。 网络内与网络外：许多保险计划（例如，健康维护组织（HMO））都设计有网络内医生和设施。 这些网络内提供商通常与保险公司签订合同，以就各种服务支付约定的价格。 确保覆盖过程的所有组件也很重要。 例如，检查不仅是外科医生和医院都在网络中，还是麻醉师。 并确保将测试发送到网络内或首选实验室。 处方药费用：处方药的费用和覆盖范围会有所不同，具体取决于计划的处方。 通常在健康保险公司的网站上可以找到该处方，其中通过价格等级（价格从1级升至3级，有时甚至是4级）详细介绍了便宜药品，替代药品或普通药品。 此外，某些特殊药物（例如注射用药物）可能需要额外的预先批准，然后保险公司才能支付费用。
底线
了解健康保险并在其范围内工作是复杂的。 许多公司为会员提供访问安全网站上大量信息的权限。 这些信息可以帮助会员选择医生或机构，查看药物配方以及学习其他关键信息。 但是，要了解什么是承保利益，与保险代表进行现场讨论是最好的做法。 随着更高比例的医疗保健费用被推给保险计划成员，越来越多的“购物”决定也应由成员做出。
